Андрей ПИСКЛАКОВ: «Да, мы рискуем. Но рискуем во спасение детей»

В беседе с врачом-детским хирургом мы затрагивает такие темы, о которых во всеуслышание мало говорят. Это детский энурез, детская гинекология и урология, гермафродитизм.

В гостях у РИА «Омск-Информ» детский хирург, уролог-андролог, руководитель Центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии Областной детской клинической больницы, заведующий кафедрой детской хирургии ОмГМА, профессор Андрей Писклаков.

– Андрей Валерьевич, чем занимается ваш центр?

– Сегодня это и хирургия новорожденных, и урология-андрология, и проктология, и гинекология, и патологии пола, и эндоскопическая хирургия. Но в 2002 году начиналось все практически с нуля. Первоначально мы планировали оказывать помощь детям с серьезными нарушениями функций тазовых органов вследствие заболевания либо повреждения спинного мозга. Это детишки с врожденными спинномозговыми грыжами, у которых плохо работают тазовые органы, особенно мочевой пузырь. Если не начать лечение на первом месяце жизни, то к 5–6 годам у них развивается хроническая почечная недостаточность. Учитывая то, что в России детское донорство не развито, этот диагноз обрекает ребенка либо на тяжелое состояние, либо на летальный исход. Поэтому нами было принято решение создать центр, где после нейрохирургической коррекции будут концентрироваться все эти дети. То есть сначала нейрохирурги делают все, что касается центральной нервной системы, а дальше начинается наша очень кропотливая и нудная работа, направленная на то, чтобы заставить мочевой пузырь выполнять свои природные функции. Когда мы начали свою деятельность, выяснилось, что у нас в области есть категория детей, которым также необходима помощь – это дети с энурезом. Во многих случаях эти пациенты ходят к различным специалистам: неврологам, нефрологам и психиатрам.

– Получается, «лечат» голову?

– Особо-то и не лечат, потому что бывают ситуации, когда все зависит только от мочевого пузыря. Мы начали на себя брать еще и детей с энурезом. И плюс гинекологическая медицинская помощь детям, которая нигде никем не оказывалась. Детских специалистов не было даже в стационарах, девочек везли во взрослые гинекологические отделения, где абсолютно не учитывались вопросы педиатрии. А ведь девочка и женщина – между ними большая разница. У нас вообще несколько особняком стоят детские акушеры-гинекологи. Такой специальности даже нет, есть просто – акушерство и гинекология. Гинекология часто сочетается с другой патологией, поэтому мы создали еще и стационарную гинекологическую службу. Позже в центре подняли вопрос и о детишках с нарушением половой дифференцировки.

– Гермафродитах?

– Да, их так называют, то есть непонятно, мальчик это или девочка. У нас в Омской области этот вопрос раньше никак не решался. Мы нашли единомышленников в лице эндокринологов, они нас и подвигли заняться патологией.

– Много таких детей у нас рождается?

– В год от 4-х до 7-ми детей. Это много. По международным стандартам центр считается крупным, если в год проходит 2–3 операции, а у нас значительно больше. Раньше этих детей отправляли в Москву, сейчас оперируем здесь. Более того, к нам обращаются жители других областей и даже государств, из Казахстана едут. Это достаточно сложная патология, которая требует работы на далекую перспективу. Мы должны ребенку наружные половые органы привести к социально приемлемой норме до двух лет, а, кто знает, как у него потом пойдет половое созревание и как он будет со своими внешними данными жить – в гармонии или дисгармонии. Поэтому работа очень серьезная, трудная, ювелирная, штучная.

– В центре делают и эндоскопические операции.

– Эндоскопическая урология – еще один аспект нашего развития. Первая в Омской области эндоскопическая операция на мочевом пузыре у ребенка была проведена 25 мая 2005 года. С тех пор она у нас поставлена на поток. Сейчас достаточно активно работает в этом направлении еще и детская городская больница. Операция представляет собой малоинвазивный метод коррекции сложной врожденной патологии. Если раньше после операции ребенок должен был месяц лежать в отделении, то сейчас не больше трех дней. Вообще, если честно, то, что мы делаем, не делают нигде. Я объездил весь Урал, Сибирь, Дальний Восток. У нас единственное отделение, которое настолько укомплектовано аппаратурой по нейрогенной диагностике патологии мочевого пузыря и прямой кишки. Это уже давно признавалось, и москвичами в том числе. Энурезами занимаются, но не везде даже применяют хирургическую коррекцию, а вот чтобы собрать все тазовые органы в одно – это только в нашем центре. По сути, он единственный в России. В свое время москвичи предлагали на нашей базе создать федеральный центр, но все затормозилось из-за того, что у нас всего две маленькие палаты (14 коек) и нет пансионата для жителей близлежащих регионов. Хотя мы их все равно берем.

– Ну взяли бы москвичи и профинансировали...

– Это ж хотели врачи-практики, кто занимаются этой работой, знают проблему изнутри, а деньги должны давать другие. Да Бог с ними, мы и так работаем, о нас знают.

– А что за аппаратура?

– Уродинамические комплексы. Средний аппарат для исследований стоит около 2,5–3 миллионов, у нас их три, еще один такой есть в городской детской больнице. Аппараты биологической обратной связи самые современные, лечение проходит в виде компьютерной игры, детишки лечатся с удовольствием. Так как в городе Омске ни в одном взрослом стационаре нет уродинамического комплекса, мы идем навстречу взрослым урологам и обследуем на наших аппаратах женщин со стрессовым недержанием мочи. Это на самом деле актуальная тема, которая умалчивается всеми. В Европе и США эта одна из основных причин посещения урологов, а у нас гинекологи этим не занимаются, урологи тоже особо не занимаются, и женщина ходит от одного к другому. Сейчас, правда, начали делать оперативную коррекцию, но для этого нужно провести хорошее, четкое уродинамическое обследование. Для операции есть совершенно явные показания, и отбор должен быть жестким. Было бы проще, если бы во взрослом стационаре стоял такой комплекс, но идеологии у нас такой пока нет. А мы, детские хирурги, идеологию эту развили, и теперь детские урологи даже не представляют, как можно лечить энурез без обследования.

– Давайте вернемся к детской гинекологии.

– Это очень перспективная и необходимая специальность. Сейчас детская гинекологическая помощь на этапе районных больниц достаточно вяло оказывается, практически нет детских гинекологических приемов, девочек принимают в женской консультации специалисты, которые являются «взрослыми» акушерами-гинекологами. Они, конечно, проходят обучение по детской гинекологии, но чисто теоретически, поэтому и качество оказания помощи страдает. Да что греха таить, даже те диспансерные осмотры, которым подвергаются все девочки в 14 лет, часто проходят формально. Мы здесь сталкиваемся с запущенными ситуациями, когда в принципе обычный осмотр, даже не внутреннее исследование, поставил бы диагноз. Ведь у девочек есть все патологии, которые бывают у женщин: и эндометриоз, и кисты яичников, и пороки развития, и кровотечения. Патологий чрезвычайно много, и, к сожалению, не всегда они вовремя диагностируются. В нашем центре работают три детских гинеколога, они имеют сертификаты, прошли клиническую ординатуру. Сейчас совместно с министерством здравоохранения мы решаем вопрос о расширении амбулаторного приема, хотим взять под свое крыло близлежащие районы. Девочки могли бы приезжать к нам и получать консультацию детского гинеколога, проходить обследование – и ультразвуковое, и на гормоны. Все это нужно для того, чтобы раньше выявлять патологию, тогда и репродуктивная функция у девочек сохранится.

Кстати, мы сейчас продвигаем еще одну идею – гинекологический паспорт для девочек, в котором гинеколог, наблюдающий девочку, будет выставлять ежегодную оценку ее состояния. В итоге репродуктивный риск сведется к минимуму. Через наше министерство будем добиваться и создания центра репродуктивного здоровья детей и подростков – это не только детская гинекология, но и детская андрология, специальность, направленная на лечение половых органов мальчиков. Это вектор нашего развития.

– Недавно прочитала, что в 60% случаев бесплодия и импотенции причину нужно искать в детстве.

– Абсолютно точно. Все мы родом из детства, это можно сказать и о мужчинах, и о женщинах. Приведу пример, у девочки киста яичника. Взрослым, как правило, органосохраняющие операции не делают. А мы в подавляющем большинстве случаев яичники у девочки сохраняем – более скрупулезно, более долго возимся, отделяем каждый участок яичника от этой кисты, стараемся сохранить орган. Потому что Бог дал женщине определенное количество яйцеклеток, и больше не будет. Внутриутробно у девочки закладывается 7 млн яйцеклеток, к рождению остается 1 млн, а в овуляцию за всю жизнь выходят 400. Все! Больше ни одной не добавится. Это у мужчины сперматозоиды вырабатываются постоянно, 21 день – и все обновилось, а у женщины – нет. Поэтому каждая часть яичника важна, кто знает, может быть, именно там находится та яйцеклетка, которая потом перерастет в эмбрион.

Еще одна проблема – гнойные заболевания. Гнойные опухоли придатков лечатся у женщин только удалением и яичника, и трубы. Мы делаем малоинвазивные щадящие операции, ставим дренажи в трубы, лечим, иногда 2–3 раза делаем санакционную лапароскопию и у девочки сохраняем трубу. Много приходится повозиться. Да, мы рискуем, но рискуем во спасение.

– Ранняя половая жизнь имеет влияние на репродуктивную систему?

– Естественно. Девочки же сейчас живут половой жизнью с 13–14 лет, а значит, подвержены инфекциям, передающимся половым путем. Каких только у них нет! У подростков в норме гиперэротизм, как правило, они имеют несколько партнеров и при этом не предохраняются. Еще один аспект – сейчас у молодежи отсутствует установка на создание семьи и детей. А зачем им это? Они итак все получают. В Интернете сидят безвылазно, книжки не читают, газет тоже, а из соцсетей черпается такой поток негатива. Плюс европейская толерантность – тоже проблема. До двух лет ребенок абсолютно индифферентен, а после уже причисляет себя либо к мужскому, либо к женскому полу, его пример – модель поведения взрослых. Мальчик копирует папу, девочка – маму. А если у него два папы и ни одной мамы? Естественно, будет нарушение гендерной модификации, которое приведет либо к гомосексуализму, либо к трансексуализму – смене пола. Таким парам усыновлять детей нельзя – это преступление против человечества.

– У мальчиков часто встречается фимоз. Его нужно лечить или сам проходит?

– Классический фимоз встречается не так часто. Есть физиологический фимоз – узкая крайняя плоть – где-то у 25% мальчишек. Это своего рода защита природой полового органа от проникновения инфекции. Это не страшно, потому что, когда начинают продуцировать половые гормоны, у мальчика усиливается эрекция и постепенно проблема решается сама собой, у 80–90% – к 6–7 годам. Фимоз как анатомическое сужение крайней плоти не так часто встречается, но требует оперативного вмешательства вне зависимости от возраста, потому что ребенку трудно мочиться.

– К Вам обращаются, чтобы сделать обрезание?

– Да, у меня есть даже целая лекция в медакадемии по ритуальным обрезаниям. Это достаточно интересная тема. У иудеев обрезают ребенка на 7-й день жизни. Я обычно 13 января поздравляю наших детских урологов-андрологов с профессиональным праздником – обрезанием Господним. В 60-х годах в США обрезанию подвергалось около 80% новорожденных, потому что там достаточно сильная иудейская диаспора, и они приняли эту схему. Затем Ассоциация педиатров США написала методические рекомендации, где указала, что доказательств положительных эффектов неонатального обрезания нет. Мальчишек перестали обрезать, и у них резко выросло количество инфекций мочевых путей. В 80-х годах американская академия педиатрии издает новые рекомендации, где сказано, что обрезание имеет положительные эффект, и они сейчас снова 65–75% мальчишек обрезают.

– Так все-таки положительные аспекты есть или нет?

– Есть. Во-первых, в крайней плоти не скапливается смегма, которая является канцерогеном для женщин в отношении рака шейки матки и рака влагалища. В мусульманских странах и Израиле женщин с такими патологиями практически нет. Во-вторых, значительно облегчается гигиена, нет места для паразитирования вирусов и инфекций. Еще один плюс – длительность полового акта увеличивается.

– Можно увидеть врожденные патологии у ребенка еще в утробе?

– Это антенатальная диагностика, она у нас достаточно интенсивно развивается и имеет колоссальную пользу. Диагностируются не только пороки развития, но и инфекция, и генетические нарушения. При пороках развития плода я консультирую беременных женщин в Центре хирургии новорожденных. Мы всегда знаем, в каком роддоме, когда у нас родится ребенок с пороком развития, и имеем возможность подготовиться к этому. Приезжаем к рождению малыша и сразу забираем сюда, то есть ускоряется оказание помощи. До принятия Всемирной организацией здравоохранения критерия живорождения в 500 грамм чаще прерывали беременность при пороках развития.

– Кстати, о 500-граммовых детей, они имеют патологии мочеполовой системы?

– Чаще всего они вообще погибают. Представьте, 500-граммовый ребенок – это 23 недели беременности, то есть еще половину срока он должен находиться внутри матери. У него питание должно быть плацентарное, то есть за счет питательных веществ, находящихся в крови, желудочно-кишечный тракт никак не приспособлен. Однажды мне попалась американская статья, в ней описывалось, как американцы отследили судьбу недоношенных детей, что с ними стало в возрасте 25–30 лет. Они ведь еще в 60-х годах начали выхаживать 500-граммовых детей. Выяснилось, что 50% этих детей – глубочайшие инвалиды (чаще по зрению, у них же часто отслаивается сетчатка, они слепнут, либо по слуху – еще анализаторы не заложены). Из оставшейся половины 40% вели асоциальный образ жизни. Только 10% были относительно благополучными. Вывод этой статьи – экстремальную недоношенность нужно не лечить, а профилактировать.

– Кроме энуреза, у детишек встречается и недержание кала.

– 50% детей с недержанием мочи имеют те или иные нарушения функций прямой кишки. В 2005 году мы провели во всех школах города Омска интересное исследование – анонимное анкетирование первоклассников. Колоссальная была работа. Опросили 11 тысяч детей, вернулось около 9 тысяч анкет. На анкетах был номер и наш телефон. Если родители интересовались, они звонили дежурному врачу, сообщали номер анкеты и узнавали результат. Результат – у 15% детей были проблемы с прямой кишкой и мочевым пузырем.

– Но это был 2005 год...

– Сейчас ничего не поменялось, может быть, их стало даже больше. Вот такие итоги.

– При каких симптомах родителям нужно бить тревогу?

– Если ребенок после 3-х лет имеет ночное или дневное недержание мочи. Если он имеет мочеиспускание очень часто (8 раз в день) или очень редко (реже 4 раз в день). Если стул реже, чем раз в два дня вне зависимости от возраста. Если у ребенка каломазание. Родители, кстати, очень часто это воспринимают как гигиенические дефекты. Были маленькие пациенты, которых папы били за то, что «плохо вытерли попу», что еще больше усугубляло ситуацию. При этих симптомах нужно обязательно идти к доктору.

– К какому?

– К урологу. В каждой поликлинике города Омска есть подготовленные урологи. Наш врач тоже может посмотреть, назначить лечение, обследование. Мы принимаем и областных, и городских детей.

– Вам выделяют квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи?

– В этом году было 50 квот на эндоурологические операции. Мы, к сожалению, сделали все за 2 месяца – июль и август. Детей с патологиями много, и мы бы еще делали. Работа по квотам для больницы – большое облегчение, не надо тратить деньги на расходники, ведь за счет квот покупаются дорогостоящие высокотехнологичные материалы, необходимые для операции. Но мы и без квот их делаем, потому что, если ждать следующей квоты, можем не успеть спасти ребенка.

– Без квот операции тоже бесплатные?

– Абсолютно – по квотам и без квот, даже если к нам приедет ребенок из Новосибирска, для него лечение будет бесплатное, потому что у него полис российского гражданина, мы обязаны ему оказать помощь, и неотложную, и плановую. У нас в больнице ни один родитель не приобретает медикаменты и расходный материал, все бесплатно – за счет больницы. Единственное, жители Казахстана и стран СНГ оплачивают лечение.

– Вы преподаете в медицинской академии? Расскажите, какие они будущие врачи?

– Я знаком с системой медицинского образования в Европе и США, так вот разница между нашими и американскими студентами в одном суффиксе: наших учат, а те – учатся. Я и студентам об этом говорю. Сейчас у них есть такие возможности, которых у нас не было. Но у нас зато было рвение. Может быть, общество их разбаловало, потому что в стране большой дефицит врачей, особенно на селе. Но звездочки, конечно, есть.

– А Вы сами где стажировались?

– Я после института сразу поехал на село, хотя у меня был красный диплом и меня оставляли в городе. 3 года отработал в районе. Кстати, то, что тогда во мне заложилось, помогает до сих пор. Когда я вернулся, вакансий детского хирурга не было, и до 1992 года я работал в БСМП № 1 травматологом. Потом пришел сюда и начал заниматься хирургией новорожденных.

– Вы являетесь внештатным детским хирургом областного министерства здравоохранения, что входит в Ваши обязанности?

– Организация работы детской хирургической службы и в городе Омске, и на селе, консультации и экспертизы. Я ведь еще главный эксперт Росздравнадзора по Сибирскому федеральному округу.

– Когда Вы все успеваете?

– Не знаю...