Онихомикоз ногтей

Онихомикоз (onychomycosis) – один из самых распространенных микозов ногтевых пластин человека.

До 10–15% жителей планеты разных возрастов сталкиваются с проблемой грибкового инфицирования ногтей.

Причем лишь 2,6% детей до 18 лет болеют онихомикозом, тогда как у людей преклонного возраста заболевание встречается в 90% случаев, так как с возрастом риск присоединения грибковой инфекции возрастает примерно в 30 раз.

Этиология

Возбудителем онихомикоза чаще являются грибки-дерматофиты. Среди них зоофильные и антропофильные дерматомицеты – Epidermophyton floccosum, Tr. Verrucosum. Возможно инфицирование дрожжеподобными грибами из рода Candida, Malassezia, редко Microsporum canis или плесневыми грибками Scopulariopsis, Аspergillus и другими. Не исключена смешенная грибковая инфекция.

Изолированное поражение ногтей грибами встречается редко. Как правило, ногтевые пластины инфицируются вторично при распространении возбудителей с кожи при микозе межпальцевых складок, пальцев, стоп, ладоней.

Ногти на пальцах ног больше подвержены заражению грибками, чем ногти рук. У 80% пациентов с онихомикозом болезнь локализуется именно на ногтях пальцев стопы. В дерматологической практике существует термин «онихомикоз стопы», характеризующий место поражения грибковой инфекцией.

Помимо контактного пути заражения, через пользование предметами обихода, обувью зараженного гибком человека, совместного посещения саун или бань, возможен занос возбудителя в ногтевую матрицу с кровью. Такой вариант возможен после травмирования фаланги пальца, врастания ногтя, особенно у людей с разной степенью иммунодефицита либо различными эндокринологическими заболеваниями.

Члены одной семьи могут заразиться через пользование одной мочалкой, полотенцем, при мытье в ванной, не прошедшей достаточную обработку после больного онихомикозом, а также через напольные коврики и т. д.

Факторы, предрасполагающие к присоединению грибковой инфекции:

• болезни эндокринной системы и обмена веществ, будь то диабет, ожирение, нарушение работы половых желез, эндогенный или экзогенный гиперкортицизм;
• снижение иммунитета вследствие перенесенных острых инфекционных заболеваний либо хронических процессов, в том числе ВИЧ-инфекции;
• химические, механические, термические травмы пальцев;
• травмирование ногтевого валика во время процедуры педикюра или маникюра у лиц с диагностированным микозом;
• расчесывание кожи вокруг ногтя при имеющемся микозе кожи;
• продолжительный вынужденный прием глюкокортикостероидов, цитостатиков и других иммуносупрессоров;
• нарушение кровообращения в конечностях при тромбофлебите, варикозе, сердечной недостаточности от порока сердца, облитерирующем эндартериите и других болезнях;
• органические и функциональные болезни нервной системы, вызывающие нарушение трофики тканей конечностей, болезнь Рейно например;
• кожные болезни хронического течения, характеризующиеся дистрофией пластин ногтя вследствие сбоя процессов рогообразования, к примеру красный плоский лишай, кератодермия, ихтиоз;
• гипергидроз;
• мацерации кожи.

Классификация

По российской классификации болезней онихомикоз ногтей бывает трех видов:

1. Нормотрофический. Это начальная форма поражения пластин, характеризующаяся образованием бело-желтых вкраплений или полосок на ногте, появляющихся на фоне общего изменения его цвета, но сохранения нормальной толщины и блеска.
2. Гипертрофический. Более серьезный вариант, проявляющийся изменением цвета, потерей блеска, утолщением и деформированием ногтевой пластины. Гипертрофированная часть ногтя начинает разрушаться с краев.
3. Атрофический, или онихолитический. Прогрессирование грибкового процесса заканчивается сильным истончением пластины, атрофией пораженной грибком области, разрушением и отслоением ногтя от ложе.

Зарубежная классификация предусматривает разделение болезни на несколько форм, отталкиваясь от места поражения:

1. Дистальная. Самая часто диагностируемая форма онихомикоза. Вызывается грибком Trichophyton rubrum, который локализуется на у свободного края ногтя, вызывая в зоне поражения появление желтых пятен и полос, изменение окраски ногтя, гиперкератоз.
2. Латеральная. Вместе с дистальной является наиболее распространенной формой болезни. Поражение ногтя грибком с боков проявляется похожими с дистальной формой симптомами. Нередко эти две формы объединяют в дистально-латеральную.
3. Проксимальная. Встречается реже. Поражается задняя часть ногтя под проксимальным валиком, проявляясь изменением цвета и дальнейшим его отслоением.
4. Тотальная дистрофическая. Грибок инфицирует всю ногтевую пластину, провоцируя тотальную деструкцию.
5. Белый поверхностный онихомикоз. В большинстве случаев возбудителем выступает Trichophyton mentagrophytes, реже плесневые грибы рода Клиническая картина этой формы схожа с проявлениями лейконихии, поэтому требует дифференциальной диагностики.

Симптомы онихомикоза

Внешние признаки грибкового поражения ногтей – изменение цвета, прозрачности, формы, толщины пластин, появление белых или желтоватых пятен. На начальном этапе только пораженный участок, меняя цвет, становится желтоватым. На нем появляются пятна и/или полосы белого, кремового или желтого цвета.

В дальнейшем деструкция и подногтевой гиперкератоз приводят к утолщению ногтевой пластины, она тускнеет, разрыхляется, по краям начинает крошиться, образуя толстые зазубренные края. При белом поверхностном онихомикозе грибами поражаются в основном только ногти больших пальцев ног, причем возбудитель локализуется не в матриксе либо ногтевом ложе, а на поверхности.

Провоцирующим фактором к развитию подобной формы болезни служит влажная среда, способствующая размягчению ногтевых пластинок. Проявляется поверхностными белыми пятнами. Ногти тускнеют, их поверхность становится шероховатой и многослойной.

Проксимальная форма характеризуется появлением участков измененного цвета лунки ногтя с быстрым развитием онихолизиса – отслоения пластинки от ногтевого ложа. Обнажившийся участок покрыт рыхлыми чешуйчатыми наслоениями.

При онихомикозе дрожжевой природы к вышеперечисленным симптомам присоединяется воспаление ногтевого валика (эритематоз), после отделения пластины от ложа, оно утолщается и затвердевает, сопровождаясь воспалением ногтей. Пострадавшие пальцы приобретают форму барабанных палочек, утолщаясь и округляясь на концах.

У пожилых людей онихомикоз ногтей на ногах принимает тяжелый хронический характер, создавая кроме эстетических проблем, еще и психологический дискомфорт, а также трудности с подбором обуви. Сильно утолщенные деформированные ногти причиняют неприятные ощущения и боль при ходьбе, ограничивая двигательную активность человека.

Диагностические методы

Перед установкой диагноза проводят интерпретацию дерматологического статуса, оценивая клинические проявления болезни, то есть состояние ногтей, степень их поражения, глубину распространения грибкового процесса. Результаты лабораторных исследований подтверждают либо опровергают предполагаемый онихомикоз.

Микологические исследования:

• микроскопический анализ соскобов;
• микробиологическое исследование;
• гистологическое исследование (при подозрении на онкологию);
• посев в лабораторных условиях (для идентификации вида грибов).

Лечение онихомикоза

Лечение онихомикоза ногтей может быть местных и общим (системным). Местное нанесение противогрибковых мазей, кремов, гелей, растворов, лаков оправдано только в начальной стадии болезни, когда очаг инфекции небольших размеров и грибком поражено меньше 1/3 ногтевой пластины.

В этом случае локальной обработке ногтя обязательно предшествует механическое удаление его пораженной части путем спиливания, остригания либо откусывания специальными кусачками, а также использования кератолитических пластырей. Они размягчают пластину, обеспечивая безболезненное и легкое ее отделение от ногтевого ложа.

Местно используются средства следующих групп:

• производные имидазола и триазола (мази – клотримазол, миконазол, изоконазол);
• производные морфолина (лак – лоцерил или аморолфин);
• аллиламины (крем, раствор – нафтифин, мазь – тербинафин);
• производные гидроксипиридона (раствор, лак, крем – циклопирокс или батрафен).

Полностью избавиться от грибка с помощью местной терапии практически невозможно, так как наружные противогрибковые средства не способны достаточно глубоко проникать в ткань ногтя. Поэтому лечение онихомикоза проводят комплексно: местное нанесение мазей сочетают с пероральными лекарствами. Только тогда можно добиться нужной концентрации действующих веществ, борющихся с патогенными грибами как снаружи, так и изнутри.

В запущенных случаях, когда поражено больше трети ногтя и наблюдаются признаки выраженного гиперкератоза, не обойтись без использования системных пероральных антимикотиков. Их действующее вещество попадает в желудок, откуда всасывается в кровь и с ее током поступает к ногтевым пластинам.

В дерматологической практике успешно применяется противогрибковые препараты широкого спектра активности – ламизил (тербинафин) в таблетках и споранокс (интраконазол) в капсулах. Они способны задерживаться и накапливаться в ногтевых пластинках, не возвращаясь обратно в кровоток.

Лечение интраконазолом (пульс-терапия) поражений ногтей пальцев рук проводят в течение 2, а пальцев ног – 3 месяцев. Срок приема ламизила колеблется от 1,5 до 3 месяцев. При выявлении грибов Candida лечение дополняют дифлюканом (флуконазолом), который принимают при онихомикозе кистей 6 месяцев, при инфицировании ногтей стоп – 6–12 месяцев.

Как в период лечения, так и по его завершении важное значение имеет правильный подбор обуви. Ношение неудобной, сдавливающей ногтевые пластины обуви может стать причиной рецидива онихомикоза. Тогда как ортопедические и удобные варианты способны улучшить состояние ногтей.

Схема лечения и его длительность определяется индивидуально и зависит от вида онихомикоза, его течения, локализации и степени распространенности процесса. В запущенных плохо поддающихся терапии случаях возможно хирургическое удаление пораженных грибами тканей.

В качестве альтернативы медикаментозному и хирургическому лечению выступает лазерная терапия. Луч лазера во время процедуры глубоко проникает в структуру ногтя, повреждая и убивая грибы вместе с другими патогенными микроорганизмами. По эффективности этот метод не уступает традиционным способам избавления от онихомикоза.

Значительно повышает положительные результаты лечения обработка обуви и предметов обихода противогрибковыми средствами, например раствором формалина, хлоргексидина либо спреем «Миконазол».