Анатолий КАЛИНИЧЕНКО: «Бариатрия - прорыв в лечении диабета»

По словам хирурга, ожирение почти всегда ведет к диабету. С 2019 года операции по уменьшению желудка станут для таких пациентов бесплатными.

Всемирная организация здравоохранения заявила о том, что самым страшным убийцей XXI века является ожирение. Не рак, не сердечно-сосудистые заболевания и не диабет, а ожирение. Именно оно является причиной многих серьезных заболеваний. Ожирение в 60% случаев ведет к гипертонии и практически всегда к диабету.

Вылечить ожирение сложно, но можно не только консервативными методами, но и оперативными. Об этом мы беседуем с врачом-хирургом, бариатрическим хирургом Анатолием Калиниченко.

- Анатолий Александрович, каковы масштабы ожирения на сегодняшний день?

- По официальной статистике, 2-2,5 млрд людей во всем мире страдают ожирением. Однако, чтобы иметь более ясную картину, эту цифру нужно умножить на два, так мы учтем людей, которые никуда не обращаются и для которых медицина является недоступной. В развитых странах 30-35% населения страдают избыточной массой тела, и эта цифра растет, потому что достижения цивилизации направлены на то, чтобы мы меньше двигались и меньше внимания уделяли правильному питанию. Самое печальное, что ожирение ведет ко многим болезням: сахарному диабету, артериальной гипертензии, стеатозу печени, нарушению холестеринового обмена, остеоартрозу, бесплодию и так далее. Однако многие врачи указывают его в диагнозе пациента нижней строчкой, как сопутствующий диагноз. Хотя мы, бариатрические хирурги и эндокринологи, понимаем, что ожирение надо ставить на первое место. Невозможно вылечить артериальную гипертензию, сахарный диабет, проблемы суставов, не устранив причину, а причина - это ожирение.

Бариатрическая хирургия - метод избавления от лишнего веса хирургическим путем. Суть бариатрических методик заключается в коррекции анатомической структуры желудка и вместимости желудочно-кишечного тракта.

Правильно, когда ортопед понимает, что если пациенту с разрушенными суставами, имеющему вес 150 кг, сделать эндопротезирование, то и механические суставы тоже разрушатся под воздействием избыточной массы тела. И врач отправляет его не на операционный стол, а снижать вес самостоятельно или с помощью бариатрического хирурга. Таких пациентов у нас много. Правильно, когда гинеколог видит причину бесплодия в избыточном весе пациентки. Дело в том, что у женщин, страдающих ожирением, развивается синдром поликистозных яичников, когда женские гормоны начинают оседать в жировой ткани, и в процентном отношении их становится меньше. У таких дам появляются мужские черты лица, повышенное оволосение и как дальнейшее нарушение гормонального фона возникает бесплодие. В 25-30 лет женщины просто не могут забеременеть. После операции у них восстанавливается гормональный фон, и они рожают детей. У нас такие пациентки тоже есть, более 10 человек. Это очень мощный стимулирующий фактор для нас, врачей, даже ради этого стоит работать.

- Не всегда же избыточный вес опасен, многие прекрасно себя чувствуют с пятью лишними килограммами?

- Безусловно, но чем выше индекс массы тела, тем больше шансов «заработать» заболевания. Есть термин «морбидное ожирение» - это состояние пациента, при котором ожирение препятствует нормальному функционированию организма, оно вызывает другие болезни или значительно ухудшает их течение. И когда мы оперируем такого пациента, понимаем, что либо избавим его от этих болезней, либо они перейдут в совсем другое течение - не потребуют ежедневного потребления тонн препаратов, постоянного лечения в стационарах, не приведут к инвалидизации человека.

- При каком весе ожирение считается морбидным?

- В клинической практике для оценки избыточного веса или ожирения используется не вес в килограммах, а индекс массы тела. Традиционно считается, что индекс массы тела больше 40, то есть ожирение третьей степени, является морбидным. Но на сегодняшний день в национальных клинических рекомендациях показанием к операции является ожирение второй степени (ИМТ выше 35) при наличии заболевания, которое с ним связано. И отдельно мы рассматриваем ситуации, когда у пациента есть ожирение первой степени (ИМТ выше 30), но при этом уже есть сахарный диабет.

Вычислить свой индекс массы тела (ИМТ) просто: нужно вес (кг) разделить на рост (м) в квадрате. ИМТ = 25–30 – избыточная масса тела, 30–35 – ожирение первой степени, 35–40 – второй степени, свыше 40 – третьей.

- Почему делается акцент на диабете?

- Потому что это заболевание, которое влияет на все органы, от него люди умирают и становятся инвалидами: теряют зрение, почки, конечности. Люди с диабетом 2 типа очень часто страдают ожирением.

- Насколько эффективны бариатрические операции при диабете?

- Эффективность разных операций при диабете составляет от 75 до 95%. То есть, большинство людей после операции могут годами жить с нормальным уровнем глюкозы крови без сахароснижающей терапии. Это большой прорыв! В прошлом году общество эндокринологов включило в свои клинические рекомендации бариатрию, как способ лечения диабета, а со следующего года хирургическое лечение ожирения включено в программу оказания высокотехнологичной помощи. То есть пациент с диабетом второго типа может получить эту помощь бесплатно. Пока только в федеральных центрах, но в недалеком будущем и у нас.

- Сколько лет ушло на то, чтобы доказать действенность хирургического лечения ожирения?

- Первые бариатрические операции датированы серединой прошлого века, это 50-60 годы, когда хирурги делали какие-то операции и как эффект отмечали снижение массы тела пациента. Но как отдельно сформировавшаяся специальность бариатрия существует около 35 лет. В нашей стране - не менее 25 лет. Сегодня российское общество бариатрических хирургов насчитывает 120 человек. Нами ведется огромная работа по изучению и лечению ожирения, ежегодно проводит семинары, научные конференции, показательные операции в федеральных центрах. Все это анализируется и совершенствуется.

- Расскажите о технологиях, что остается прежним, что меняется?

- Годы идут, и те операции, которые вчера считались большими и сложными, становятся проще и доступнее. Например, продольная резекция желудка - сегодня самая популярная операция. Ее суть заключается в том, что после хирургического вмешательства желудок из большого мешка превращается в узкую трубку объемом не более 100-120 мл, в которой пища, долго не задерживаясь, проходит в кишечник, что способствует эффективному и стабильному снижению веса. Когда-то резекция желудка была первым этапом большой операции - билиопанкреатического шунтирования, но выяснилось, что она может существовать как самостоятельная. Еще одна операция, которая на сегодня считается самой эффективной, гастрошунтирование - из желудка пациента формируется малый желудочек объемом не более 30-40 мл, а в «выходной» его части делается сужение, в результате объемы потребляемой пищи значительно уменьшаются, еда в новом желудке задерживается дольше, вызывая длительное чувство насыщения. Из новых операций можно назвать мини-гастрошунтирование - из желудка выкраивается тонкая узкая трубка и накладывается один анастомоз между этим рукавом и петлей тонкой кишки. За счет этой комбинированности значительно снижаются белковые и микроэлементные потери, и человеку нет необходимости пожизненно принимать витамины.

- Кто выбирает вид операции - врач или пациент по своему желанию?

- Совместно, после того, как пациент проходит тщательное обследование у нескольких специалистов: терапевта, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, сдает необходимые анализы. Ориентируемся на то, как человек питается, какая у него есть патология, есть ли проблемы с пищеварительной и сердечно-сосудистой системами - нюансов много. Была у нас пациентка, которую мы год готовили к операции, потому что она не перенесла бы наркоз из-за проблем с сердцем.

- Как нужно вести себя после операции?

- Еще до операции пациент начинает работать над собой, очень часто мы советуем похудеть хотя бы на 10 кг, чтобы понять, на что он готов, а также уменьшить анестезиологические риски. Если человек не выполняет рекомендаций, мы его просто не возьмем. После операции от пациента также потребуются некоторые усилия - кушать он должен досыта, но не переедать, чтобы не снизить эффективность операции. В первое время очень важно убирать еду со стола сразу же после приема пищи или уходить из-за стола. Необходимо пить достаточное количество воды, принимать витамины, первый год раз в три месяца сдавать анализы.

- Есть какие-то продукты, которые нельзя есть?

- Есть можно все. Лучше, конечно, вообще исключить или хотя бы ограничить жидкие калории - шоколад, мороженое, газированные напитки. Однако у большинства пациентов после операции привычки меняются сами собой, меняется образ жизни, еда перестает быть культом, наслаждением, целью, наградой. У большинства уходит тяга к сладкому. Они начинают получать удовольствие от других вещей: занимаются спортом, меняют работу, учатся водить автомобиль. Для них становится доступным то, что ранее было недоступным. Одна моя пациентка поделилась со мной: «Я перестала, идя на работу, выбирать дорогу без бордюров». Раньше из-за живота она их не видела, ей было тяжело поднять ногу и переступить через преграду - те вещи, о которых мы вообще не задумываемся, а для нее это целая победа.

- Можно ли вернуть потерянные килограммы?

- Есть такие пациенты, которые переедают и возвращают свои килограммы. Ожирение, как алкоголизм - пожизненное заболевание, от него вылечится нельзя, оно не в желудке, не в крови, а в голове.

- Какие противопоказания к операциям?

- Их мало - хронический алкоголизм, неустранимые онкологические заболевания, тяжелые психические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы, которые не дают возможности выполнить операцию из-за анестезиологических рисков.

- Все операции лапароскопические?

- Да, операции выполняются через несколько проколов - это принципиальная позиция бариатрических хирургов. Потому что у пациентов после открытых вмешательств очень высокие послеоперационные риски: пневмонии, образование тромбов нижних конечностей, воспаление брюшины и так далее. Наша главная задача - наиболее быстро поднять пациента на ноги. После лапароскопической операции они через 2-4 часа уже могут вставать, а через 4-5 дней выписываются домой.

- Что говорят пациенты после того, как похудели?

- Многие не любят вспоминать о своем ожирении. Они просто живут, забывая о своих болезнях. Разве не это самое главное?!